先講結論
2026 年 ACC/AHA 血脂指引（美國心臟學院／美國心臟協會與多個學會共同發布）取代了 2018 年版，名稱也從「血中膽固醇」改成「血脂異常」。和一般人最相關的改變有五個：
- 風險計算工具換了：從 PCE（Pooled Cohort Equations，合併世代方程式）改成 PREVENT，適用年齡從 40–75 歲擴大到 30–79 歲。
- LDL-C 目標值回來了：2018 年主要看「降了幾成」，2026 年恢復明確的 LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇，俗稱壞膽固醇）與非 HDL 膽固醇（總膽固醇減掉好膽固醇 HDL）目標。
- Lp(a)（脂蛋白 a，主要由遺傳決定的血脂顆粒）建議每個成人至少驗一次。
- 冠狀動脈鈣化分數（CAC）的角色加重，還能用來決定 LDL-C 目標。
- 加藥的順序放寬：不再要求先加 ezetimibe（抑制小腸吸收膽固醇的口服藥）才能用 PCSK9 單株抗體（注射型降膽固醇藥）。
1. 風險工具：PCE → PREVENT
| 2018 年版 | 2026 年版 | |
|---|---|---|
| 工具 | PCE（依種族、性別分開的方程式） | PREVENT（不使用種族變數，依性別分開） |
| 適用年齡 | 40–75 歲（20–39 歲看 30 年或終生風險） | 30–79 歲；30–59 歲另可看 30 年風險 |
| 建立的資料（依 2026 指引所述） | 約 25,000 人 | 超過 300 萬名當代美國成人 |
2026 指引把「用 PREVENT 估算 10 年風險」列為正式建議（建議等級 1，也就是「應該做」）。指引也說明，同一個人用 PREVENT 算出的 10 年風險，一般比 PCE 低約 40%–50%，因為 PCE 常高估風險。
本站的 PREVENT 計算器 就是用這套公式。兩者差在哪裡，可以參考 PREVENT 與舊版動脈硬化心血管疾病（ASCVD）風險計算器的比較。
2. 風險分級的切點變小了
| 風險分級 | 2018（PCE 10 年風險） | 2026（PREVENT 10 年風險） |
|---|---|---|
| 低風險 | < 5% | < 3% |
| 臨界風險 | 5% 到 < 7.5% | 3% 到 < 5% |
| 中度風險 | 7.5% 到 < 20% | 5% 到 < 10% |
| 高風險 | ≥ 20% | ≥ 10% |
切點數字變小，不能直接解讀成「門檻變低」。指引說明：因為 PREVENT 算出來的數字本來就比較低，新舊切點傾向圈出相似的一群人。
2026 指引的用藥建議：臨界風險「可以考慮」、中度風險「應該考慮」降膽固醇治療，都要在醫病討論之後決定。
3. LDL-C：從「降幾成」到「降到多少」
2018 年版主要用「LDL-C 比原本降了幾成」來看治療效果。最明顯的例外是極高風險的動脈硬化心血管疾病（ASCVD）病人：在最大耐受劑量 statin（他汀類降膽固醇藥）下 LDL-C 仍 ≥ 70 mg/dL，就考慮加上其他藥物。這個 70 在原文叫「門檻」，不是治療目標。
2026 年版恢復了明確的目標值，同時仍重視降幅：
| 族群 | LDL-C 目標 | 非 HDL 膽固醇目標 |
|---|---|---|
| 已有 ASCVD、屬於極高風險 | < 55 mg/dL | < 85 mg/dL |
| 已有 ASCVD、非極高風險 | < 70 mg/dL | < 100 mg/dL |
| 沒有 ASCVD、10 年風險 ≥ 10%，已決定用 statin | < 70 mg/dL | < 100 mg/dL |
| 沒有 ASCVD、臨界或中度風險，已決定用 statin | < 100 mg/dL | < 130 mg/dL |
非 HDL 膽固醇＝總膽固醇減掉好膽固醇 HDL，一般血脂報告就算得出來。
「極高風險」大致是指發生過多次重大心血管事件（例如心肌梗塞、缺血性中風、有症狀的周邊動脈疾病），或一次重大事件再加上多個高風險狀況（例如年紀較大、糖尿病、吸菸、高血壓等）；自己算不算，請由醫師判斷。指引指出，多數 ASCVD 病人多半會落在 < 55 這一組。
指引也提到，長期把 LDL-C 降到很低（追蹤 8 年、中位數 30 mg/dL）目前看起來是安全的，沒有證據顯示 LDL-C 很低時需要減藥。
自己的數字該對照哪一列，可以參考本站的 LDL 目標值 一頁。
4. ApoB 與 Lp(a)
ApoB（載脂蛋白 B）：2018 年版把 ApoB ≥ 130 mg/dL 列為風險加分項，三酸甘油酯 ≥ 200 mg/dL 時算相對適合檢驗。2026 年版把風險加分門檻改為 ≥ 120 mg/dL，並新增一條建議：已經在治療、LDL-C 達標後，驗 ApoB 來決定是否再加強治療是合理的。詳見 ApoB 專文。
Lp(a)：2018 年版只在有早發心血管病家族史等情況、「如果決定要驗」時才驗，也指出沒有試驗支持把 Lp(a) 當作治療目標。2026 年版改為所有成人都建議至少驗一次（建議等級 1）：
- Lp(a) ≥ 125 nmol/L（50 mg/dL）是風險加分項，約 1.4 倍風險；≥ 250 nmol/L（100 mg/dL）約 2 倍以上
- Lp(a) 主要由遺傳決定、受生活型態影響很小，一般驗一次就夠；數值落在切點附近時，醫師可能會考慮重驗
- 偏高的人，更要積極控制 LDL-C 與其他危險因子
詳見本站 Lp(a) 一頁。
5. 冠狀動脈鈣化分數（CAC）
冠狀動脈鈣化分數是用電腦斷層看心臟血管壁上有多少鈣化斑塊。兩版的差別：
| 2018 年版 | 2026 年版 | |
|---|---|---|
| 用藥決定不確定時用 CAC | 合理（建議等級 2a） | 應該使用（建議等級 1） |
| CAC＝0、暫不用藥時，多久重驗 | 5–10 年 | 3–7 年 |
| 什麼分數開始用藥 | ≥ 100（或同齡同性別 ≥ 75 百分位）開始是合理的；1–99 限 55 歲以上開始是合理的 | > 0 就建議開始，特別是 ≥ 100 |
| 用 CAC 決定 LDL-C 目標 | 沒有 | 新增，例如 ≥ 1000 → LDL-C < 55 mg/dL |
2026 年版「用 CAC 決定 LDL-C 目標」的建議，適用於男性 40 歲、女性 45 歲以上。
6. 加藥順序放寬
| 2018 年版 | 2026 年版 | |
|---|---|---|
| PCSK9 單株抗體（注射型） | 要先用最大耐受 statin ＋ ezetimibe；當時價格高、成本效益低 | 不再要求先加 ezetimibe，依需要降多少 LDL-C 與病人偏好選擇；理由是長期安全資料增加、價格大幅下降 |
| bempedoic acid（口服降膽固醇藥） | 沒有建議 | 降 LDL-C 約 20%，在無法耐受 statin 的人身上減少心血管事件 |
| inclisiran（注射型降膽固醇藥） | 沒有建議 | 降 LDL-C 約 50%，但心血管結果試驗仍在進行 |
不論哪一版，statin 仍是降膽固醇治療的基礎。台灣健保對這些藥物另有給付條件，和指引的目標值是兩回事，可以參考本站降血脂藥健保給付一文。
其他值得知道的改變
- 更早處理：指引的第一條重點就是「更早治療血脂異常，減少一輩子累積的壞膽固醇暴露」。
- 三酸甘油酯：持續偏高時，statin 仍是藥物治療的基礎，詳見三酸甘油酯專文。
- 不建議用膳食補充品降 LDL-C 或三酸甘油酯（建議等級 3，沒有效益）。
- 女性的危險因子：把 45 歲前停經、懷孕期間的高血壓、子癲前症、妊娠糖尿病、早產等病史納入風險評估，被認為是合理的。
那該怎麼做
- 還沒開始治療：先用 PREVENT 計算器 算一次 10 年風險，再和醫師討論；風險介於臨界與中度、還拿不定主意，可以問醫師是否需要做鈣化分數。
- 從來沒驗過 Lp(a)：可以和醫師討論驗一次。
- 已經在吃降膽固醇藥：把最近的 LDL-C 和非 HDL 膽固醇帶到診間，確認自己屬於哪一組、目標是多少。
- 不要自己對表調藥：目標值要依你的整體風險決定，由醫師和你一起判斷。
